Étapes d'une grossesse
Une grossesse normale est l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.
Surveillance de la grossesse normale
La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse. Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.
| Mois | Semaines d'aménorrhée | Semaines de grossesse |
| 1 | 6 | 4 |
| 2 | 10 | 8 |
| 3 | 15 | 13 |
| 4 | 19 | 17 |
| 5 | 24 | 22 |
| 6 | 28 | 26 |
| 7 | 32 | 30 |
| 8 | 36 | 34 |
| 9 | 41 | 39 |
Généralités
Les principes énoncées ci-dessous ne concernent que la surveillance de la grossesse en France. Deux exemples sont particulièrement frappants : la France est le seul pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire. Il est en de même pour l'évaluation de risque de trisomie 21 au cours de la grossesse.
Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse. L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister les risques d'accouchement prématuré.Premier trimestre
Première consultation - Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués :
Un interrogatoire
Recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque ». L'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et pendant le début de la grossesse.
Un examen clinique
Un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué. Le poids et la pression artérielle seront relevés.
Le frottis de dépistage
Le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier.
La datation de la grossesse
Par l'interrogatoire ou par l'échographie... Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique, de connaître la date prévue du terme de la grossesse et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité. Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au delà de la 22e SA permet de déclarer un enfant mort-né à l'état civil).
Examens complémentaires systématiques
Sérologie toxoplasmose et rubéole, sérologie de la syphilis, groupe sanguin, groupe rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire. D'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C.
Des conseils d'hygiène de vie sont donnés
Avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru, éviter de manger de la viande crue. En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande. Arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac. Maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids ne doit idéalement pas dépasser un kilogramme par mois. En France : déclaration de la grossesse avant la 16e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.
Deuxième trimestre
Entretien individuel du 4ème mois - Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance comportant des séances préparatoires à l’accouchement, il est proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4ème mois. Il est réalisé sous la responsabilité principalement des sages-femmes.
Deuxième consultation : 4ème mois
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal. - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.
Troisième consultation : 5ème mois
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal. - Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Morphologie complète.
Deuxième échographie
- Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale. - Morphologie fœtale. - Localisation du placenta. - Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.
Quatrième consultation : 6ème mois
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal. - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B). - Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine. - Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une hyperglycémie provoquée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel.
Troisième trimestre
Cinquième consultation : 7ème mois
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal. - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Échographie du 3e trimestre : de croissance. - Prévention d'une carence en vitamine D. - 2e détermination groupe, rhésus, RAI - Traitement d'une éventuelle anémie.
Sixième consultation : 8ème mois
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie). - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège). - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement. - Prévoir une consultation d'anesthésie si la future mère désire une anesthésie péridurale. - Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2 476 euros en 2004).
Troisième échographie
Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :
- De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes). - De s'assurer du bien être fœtal. - De dépister un placenta inséré bas. - De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive. - De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.Septième consultation : 9ème mois
C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids. - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal. - Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus. - Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement.Septième consultation : 9ème mois
C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.
- Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids. - Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal. - Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile. - Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative. - Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus. - Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement. C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.Consultation post-natale
Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :
- L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement. - Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie. - Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations). - Les indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou abdominale.